Umów wizytę - TUPOLEK.pl

Z poniższej rozwijanej listy wybierz usługę, którą chcesz zamówić. Dedykowany formularz zamówienia automatycznie pojawi się poniżej.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Czy chcesz samodzielnie wybrać lek? *

Niech zdecyduje lekarz
Sam wybiorę

Wybierz pierwszy lek (zacznij wpisywać nazwę) *

Liczba opakowań *

Pamiętaj, że lekarz za pośrednictwem teleporady może Cię zabezpieczyć maksymalnie 3-miesięczną kuracją leku przyjmowanego na stałe. W innych przypadkach o liczbie opakowań decyduje lekarz.

Dawkowanie *

Czy chcesz dodać drugi lek? *

Wybierz drugi lek (zacznij wpisywać nazwę) *

Liczba opakowań *

Pamiętaj, że lekarz za pośrednictwem teleporady może Cię zabezpieczyć maksymalnie 3-miesięczną kuracją leku przyjmowanego na stałe. W innych przypadkach o liczbie opakowań decyduje lekarz.

ww. tym to

Dawkowanie *

Czy chcesz dodać trzeci lek? *

Wybierz trzeci lek (zacznij wpisywać nazwę) *

Liczba opakowań *

Pamiętaj, że lekarz za pośrednictwem teleporady może Cię zabezpieczyć maksymalnie 3-miesięczną kuracją leku przyjmowanego na stałe. W innych przypadkach o liczbie opakowań decyduje lekarz.

Dawkowanie *

Czy występują alergie? *

Jakie?

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Proszę potwierdzić, że wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? *

Dołącz dokumentację jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 5.

Wybrana usługa to e-konsultacja z lekarzem online z możliwością uzyskania e-recepty w ramach kontynuacji leczenia. W związku z tym, że wnioskowany lek powinien być stosowany na stałe, załączenie dokumentacji jest obowiązkowe.

Jakie występują obecnie objawy? Od jak dawna? *

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+15zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem usług, oraz Polityką prywatności i akceptuję ich postanowienia, a podane przeze mnie dane w formularzu zamówienia są prawdziwe i kompletne, oraz że korzystam z usługi serwisu wyłącznie w swoim imieniu i w pełni dobrowolnie. *

Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż po wypełnieniu formularza zamówienia lekarz skontaktuje się ze mną za pośrednictwem systemów teleinformatycznych celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji lekarskiej). *

Jestem świadomy/a, że decyzję o zasadności udzielenia świadczenia (w tym wystawieniu e-recepty, e-skierowania czy e-zwolnienia lekarskiego) podejmuje wyłącznie lekarz, działając niezależnie, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zasadami etyki zawodowej oraz obowiązującymi przepisami prawa. Akceptuję, że brak udzielenia świadczenia (w tym wystawienia ww. dokumentu) nie stanowi nienależytego wykonania usługi, jeśli decyzja lekarska była uzasadniona medycznie, a w takim przypadku opłata za konsultację nie podlega zwrotowi. *

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Wyrażam zgodę na rozpoczęcie świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od zawarcia umowy i przyjmuję do wiadomości, że po rozpoczęciu realizacji świadczenia przez lekarza, utracę prawo odstąpienia od umowy zgodnie z art. 38 pkt. 1 ustawy o prawach konsumenta. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych dotyczących zdrowia, przez TUPOLEK.pl w celu realizacji zamówienia, świadczenia usług medycznych oraz kontaktu związanego z wykonaniem usługi, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i Polityką prywatności serwisu. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego imienia i adresu e‑mail przez TUPOLEK.pl w celu przesyłania newslettera oraz informacji o usługach. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do danych, ich poprawiania oraz wycofania zgody w dowolnym momencie. Administratorem Twoich danych jest spółka J&J sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, a szczegóły przetwarzania danych znajdują się w Polityce Prywatności.

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Nazwa badania *

Cel badania *

Np. rozpoznanie / wykluczenie choroby, badanie kontrolne z uwagi na wiek lub przebyte / aktualne choroby / choroby przewlekłe

Powód badania *

Np. zalecenie specjalistyczne , bycie w grupie ryzyka czy występowanie predyspozycji.

Data ostatniego/poprzedniego badania

Pozostaw pole puste jeśli badanie nie było wykonywane.

Rozpoznanie

Podaj kod ICD-10 (jeśli znany) lub nazwę choroby. Jeśli nie posiadasz rozpoznania, pozostaw puste.

Czy występują alergie? *

Jakie? *

e-recepty, zasadami Jestem

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 2.

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+15zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że lekarz przeprowadzający konsultację może wymagać wykonania dodatkowych badań, testów oraz załączenia ww. dokumentów do wizyty oraz mam świadomość, że w trakcie wizyty lekarza obowiązują obostrzenia prawne dotyczące możliwości wystawienia e-skierowania zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz, że w pewnych przypadkach lekarz, może odmówić wystawienia e-skierowania i zalecić konsultację stacjonarną. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Podaj datę zachorowania. (Od kiedy nie pojawiłeś się w pracy) *

Pamiętaj, że możliwości dotyczące wystawienia przez lekarza e-zwolnienia za pośrednictwem konsultacji online są ograniczone i lekarz nie ma np. możliwości wystawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy wstecz.

na do obowiązującymi

Podaj NIP pracodawcy. (Jeśli jesteś studentem wpisz 0) *

Napisz bardzo dokładnie co Ci dolega *

Dolegliwości (np. gorączka, ból brzucha, ból głowy, ból gardła, ból stawów, migrena, kaszel, katar, wymioty, biegunka itp.)

Czy występują alergie? *

Jakie?

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Czy zwolnienie ma być na osobę pod opieką? (Na dziecko lub innego członka rodziny?) *

Data urodzenia osoby pod opieką *

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+20zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że lekarz przeprowadzający konsultację może wymagać wykonania dodatkowych badań, testów oraz załączenia ww. dokumentów do wizyty oraz mam świadomość, że w trakcie wizyty lekarz weryfikuje historię otrzymanych zwolnień lekarskich w systemie ZUS i w przypadku podejrzenia istotnych wątpliwości, może odmówić wystawienia e-zwolnienia oraz zalecić konsultację stacjonarną. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Step 1 of 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Nazwa leku antykoncepcyjnego *

Data ostatniej stacjonarnej wizyty u lekarza ginekologa *

Czy to włączenie leczenia tym lekiem czy kontynuacja leczenia? *

Włączenie leczenia (lek nie był jeszcze stosowany)
Kontynuacja leczenia (lek jest obecnie stosowany)

Czy występują alergie? *

Data stacjonarnej ich

Jakie? *

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej (ostatniej, niekoniecznie ginekologicznej) *

Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+15zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać? *

Czy jakiekolwiek metody antykoncepcji są stosowane na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej stacjonarnej wizyty u lekarza ginekologa *

usługach. ostatniego oraz

Data ostatniej miesiączki *

Data ostatniego niezabezpieczonego stosunku płciowego *

Czy występują alergie? *

Jakie? *

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej (ostatniej, niekoniecznie ginekologicznej) *

Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+15zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Czy występują alergie? *

Jakie? *

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Dołącz dokumentację

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 5.

Jakie występują obecnie objawy? Od jak dawna? *

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+20zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

wiadomości, świadczenia trybie

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Czy w przeszłości były stosowane jakiekolwiek metody leczenia otyłości (np. diety, plany treningowe, leki)? *

Jakie? *

Od jak dawna występują nadwaga lub otyłość? *

Czy występują alergie? *

Jakie? *

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+20zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

tym udzielenia zamówienia

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz medyczny

Czy w przeszłości były stosowane jakiekolwiek metody leczenia otyłości (np. diety, plany treningowe, leki)? *

Jakie? *

Od jak dawna występują nadwaga lub otyłość? *

Czy występują alergie? *

Jakie? *

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Dołącz dokumentację, jeśli ją posiadasz

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+15zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

podane konsultacji numer

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

– Krok 1 z 3

Wypełnij kwestionariusz

Czy chcesz samodzielnie wybrać lek? *

Niech zdecyduje lekarz
Sam wybiorę

Wybierz pierwszy lek (zacznij wpisywać nazwę) *

Liczba opakowań *

Pamiętaj, że lekarz za pośrednictwem teleporady może Cię zabezpieczyć maksymalnie 3-miesięczną kuracją leku przyjmowanego na stałe. W innych przypadkach o liczbie opakowań decyduje lekarz.

Dawkowanie *

Czy chcesz dodać drugi lek? *

Wybierz drugi lek (zacznij wpisywać nazwę) *

Liczba opakowań *

Pamiętaj, że lekarz za pośrednictwem teleporady może Cię zabezpieczyć maksymalnie 3-miesięczną kuracją leku przyjmowanego na stałe. W innych przypadkach o liczbie opakowań decyduje lekarz.

Dawkowanie *

Czy chcesz dodać trzeci lek? *

Wybierz trzeci lek (zacznij wpisywać nazwę) *

Liczba opakowań *

Pamiętaj, że lekarz za pośrednictwem teleporady może Cię zabezpieczyć maksymalnie 3-miesięczną kuracją leku przyjmowanego na stałe. W innych przypadkach o liczbie opakowań decyduje lekarz.

Dawkowanie *

Czy występują alergie? *

Jakie?

Czy występują choroby przewlekłe? *

Jakie? *

Czy stosujesz jakieś leki na stałe? *

Jakie? *

Data ostatniej lekarskiej konsultacji stacjonarnej *

Proszę potwierdzić, że wnioskowane leki są w ramach włączenia leczenia? *

Dołącz dokumentację

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 5.

Jakie występują obecnie objawy? Od jak dawna? *

Konsultacja w trybie standardowym czy ekspresowym? *

Standard (zgodnie z Regulaminem)
Express – do 1h (+20zł)

Uzupełnij swoje dane

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu *

Potwierdź numer telefonu *

Adres *

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Numer PESEL *

Chcę założyć konto

Utwórz swoje hasło *

Hasło

Potwierdź hasło

Zgody i oświadczenia

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(

Zaznacz wszystkie

nie ostatniej świadczenia

Przyjmuję do wiadomości, że w ramach usługi serwisu TUPOLEK.pl nie są wystawiane recepty na niektóre substancje, zgodnie z obowiązującym prawem. *

Potwierdzam, że nie mam w chwili obecnej możliwości odbycia stacjonarnej wizyty lekarskiej i/lub skontaktowania się ze swoim lekarzem prowadzącym. *

Usługa polega na konsultacji lekarskiej online (telemedycyna). Wystawienie recepty lub zwolnienia jest możliwe wyłącznie po ocenie medycznej przez lekarza i nie jest gwarantowane. Portal TUPOLEK.pl nie sprzedaje recept ani leków i nie jest apteką.