Choroba zwyrodnieniowa stawów to przewlekła, wieloczynnikowa choroba struktur stawowych, wynikająca z zaburzenia równowagi między degradacją a regeneracją chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej; obejmuje także torebkę, błonę maziową, więzadła i tkanki okołostawowe. W literaturze funkcjonują synonimy: osteoarthritis, osteoarthrosis, arthritis degenerativa, arthrosis deformans. WHO zalicza OA do istotnych chorób cywilizacyjnych.
Epidemiologia i obciążenie społeczne
OA jest najczęstszą chorobą stawów. W populacji dorosłych cechy radiologiczne OA w co najmniej jednym stawie stwierdza się u ok. jednej trzeciej osób w wieku 25–74 lat (dane populacyjne), a częstość rośnie od ~1% przed 30. rokiem życia do >50% po 60. roku życia. Częściej dotyczy kobiet, a ryzyko zwiększają wiek i otyłość. OA jest kluczową przyczyną przewlekłego bólu i niepełnosprawności w populacji osób starszych.
Patofizjologia i mechanizmy bólu
- Zmiany strukturalne: rozmiękanie, włókienkowatość, owrzodzenia i ubytki chrząstki; stwardnienie i zagęszczenie kości podchrzęstnej; osteofity i torbiele podchrzęstne. Synovitis może współistnieć jako element zapalny bez objawów ogólnoustrojowych.
- Mechanizmy obwodowe bólu: odsłonięta kość podchrzęstna i aktywacja nocyceptorów, synovitis, obrzęk szpiku podchrzęstnego, zaniżony próg bólowy lokalnie.
- Centralna sensytyzacja: przy przewlekłym OA współistnieje ośrodkowe nasilenie odczuwania bólu, wpływ psychospołeczny, co tłumaczy rozbieżności między obrazem radiologicznym a natężeniem bólu.
Obraz kliniczny i lokalizacja
- Fenotyp bólu: ból mechaniczny nasilany wysiłkiem, krótkotrwała sztywność poranna (<30 minut), trzeszczenia, ograniczenie ruchomości; możliwe wysięki, ale bez objawów ogólnoustrojowych.
- Najczęściej zajęte stawy: kolana, biodra, małe stawy rąk (DIP – guzki Heberdena; PIP – guzki Boucharda), staw CMC kciuka, kręgosłup; w kolanie typowe są wysięki i uczucie „blokowania”, w biodrze ból promieniuje do pachwiny/uda.
Diagnostyka
- Wywiad i badanie: charakter bólu (mechaniczny), skrócona sztywność poranna, trzaski, ograniczenie ruchu; ocena osi kończyn, niestabilności, wysięku.
- RTG: osteofity, zwężenie szpary stawowej, sklerotyzacja podchrzęstna, torbiele – klasyczny obraz OA.
- USG: wykrywa wysięk, synovitis, patologie okołostawowe; przydatne do prowadzenia iniekcji dostawowych.
- MRI/TK: ocena chrząstki, kości podchrzęstnej, obrzęku szpiku; użyteczne w złożonych przypadkach lub przy wczesnych zmianach niewidocznych w RTG.
- Różnicowanie: z chorobami zapalnymi (RZS – dłuższa sztywność poranna, objawy ogólne, nadżerki w RTG), krystalopatiami (ostre napady, kryształy w płynie), bólem okołostawowym (ścięgna, kaletki).
Leczenie niefarmakologiczne
- Edukacja i samokontrola: wyjaśnienie mechanizmów, realistyczne cele, plan aktywności; redukcja katastrofizacji bólu.
- Redukcja masy ciała: zmniejsza obciążenie stawów, poprawia ból i funkcję; szczególnie w OA kolana i biodra.
- Aktywność fizyczna i fizjoterapia: ćwiczenia zakresu ruchu, siły i propriocepcji; trening aerobowy; terapia manualna i programy ćwiczeń domowych; zaopatrzenie ortopedyczne (stabilizatory, wkładki odciążające) wg potrzeb.
- Ergonomia i modyfikacja obciążeń: dostosowanie pracy, planowanie przerw, techniki oszczędzania stawów; laski, kule, chodziki w zaawansowanych stadiach.
Leczenie farmakologiczne
- Miejscowe leki przeciwbólowe/NLPZ: żele i maści są zalecane jako pierwsza linia w OA stawów obwodowych, szczególnie u osób starszych ze względu na profil bezpieczeństwa.
- Doustne analgetyki/NLPZ: stosowane w krótkich kursach/niższych dawkach zależnie od ryzyka; decyzja z uwzględnieniem chorób współistniejących i działań niepożądanych.
- Iniekcje dostawowe: glikokortykosteroidy w zaostrzeniach z wysiękiem; hialuroniany jako opcja u wybranych pacjentów – dowody i rekomendacje różnią się między towarzystwami, decyzja powinna być spersonalizowana.
- Leczenie bólu przewlekłego: podejście warstwowe z uwzględnieniem centralnej sensytyzacji; integracja metod niefarmakologicznych, ostrożność w doborze leków u osób starszych.
Leczenie chirurgiczne
- Artroskopia: ograniczone wskazania w OA; przy współistniejących patologiach mechanicznych (np. zablokowany łąkotka) u starannie kwalifikowanych pacjentów.
- Osteotomie/rekonstrukcje osi: w OA z zaburzeniami osi kończyn poprawiają biomechanikę i odciążają przedziały zajęte chorobą.
- Endoprotezoplastyka: w zaawansowanej OA biodra/kolana z ciężkim bólem i upośledzeniem funkcji; istotna rola zapobiegania i leczenia bólu pooperacyjnego.
Charakter bólu mechanicznego vs zapalnego
- Ból mechaniczny: nasila się w ruchu, ustępuje w spoczynku; sztywność poranna krótka; trzaski, ograniczenie ruchomości; brak objawów ogólnoustrojowych – typowy dla OA.
- Ból zapalny: obecny w spoczynku, długa sztywność poranna, obrzęk i ocieplenie, możliwe objawy ogólne – typowy dla RZS/spondyloartropatii; inne strategie leczenia (DMARDs).
Tabela porównawcza fenotypów ChZS
| Lokalizacja | Obraz kliniczny | Najczęstsze cechy obrazowe | Uwagi praktyczne |
|---|---|---|---|
| Kolano | Ból przy wchodzeniu po schodach, trzeszczenia, wysięk | RTG: zwężenie szpary przyśrodkowej, osteofity | Ćwiczenia czworogłowego, redukcja masy ciała |
| Biodro | Ból pachwinowy/udowy, ograniczenie rotacji | RTG: sklerotyzacja podchrzęstna, osteofity | Kule/laska, trening chodu |
| Ręka (DIP/PIP/CMC) | Guzki Heberdena/Boucharda, ból chwytu | RTG: osteofity, zwężenie, subchondralne zmiany | Ortezy CMC, trening funkcjonalny |
| Kręgosłup | Ból mechaniczny, sztywność, ograniczenie ruchów | RTG/MRI: zmiany zwyrodnieniowe, spondyloza | Postawa, ergonomia, ćwiczenia stabilizacyjne |
Sources:
Praktyczne wskazówki wdrożeniowe
- Pierwsza linia w OA stawów obwodowych: miejscowe NLPZ + ćwiczenia i redukcja masy ciała; edukacja i plan aktywności dostosowany do bólu i funkcji.
- Zaostrzenia z wysiękiem: rozważ iniekcję dostawową glikokortykosteroidu po wykluczeniu infekcji; kontynuacja fizjoterapii po wygaszeniu wysięku.
- Utrzymujące się dolegliwości mimo postępowania zachowawczego: ocena osi kończyn, kwalifikacja do zabiegów odciążających lub endoprotezy przy znacznym upośledzeniu funkcji.
- Ból pooperacyjny po endoprotezie: plan multimodalny analgezji, rehabilitacja ukierunkowana na funkcję; prewencja centralnej sensytyzacji.
Podsumowanie
Zmiany zwyrodnieniowe stawów to najczęstsza przyczyna przewlekłego bólu stawów, z charakterystycznym mechaniczno‑strukturalnym fenotypem bólu i wieloskładnikową patofizjologią obejmującą chrząstkę, kość podchrzęstną i błonę maziową. Postępowanie powinno łączyć edukację, redukcję masy ciała, fizjoterapię i miejscowe leczenie przeciwbólowe, z ostrożnym, krótkoterminowym użyciem doustnych leków i rozważeniem iniekcji dostawowych w zaostrzeniach. W zaawansowanej chorobie rozważa się leczenie operacyjne. Skuteczne zarządzanie bólem OA wymaga uwzględnienia zarówno mechanizmów obwodowych, jak i centralnej sensytyzacji, szczególnie u osób starszych.
Leki stosowane w bólach stawów
| Grupa leków | Substancja czynna | Przykładowe dawkowanie (orientacyjne) | Przykłady handlowe w Polsce | Uwagi kliniczne |
|---|---|---|---|---|
| NLPZ doustne | Ibuprofen | 200–400 mg co 6–8 h, max 1200–2400 mg/d | Ibuprom, Nurofen, Ibum | Dobre w bólu ostrym, ryzyko żołądkowe i nerkowe |
| Naproksen | 250–500 mg co 12 h | Aleve, Anapran | Dłuższy czas działania, ryzyko żołądkowe | |
| Diklofenak | 50 mg co 8 h, max 150 mg/d | Diclac, Voltaren, Olfen | Silny, ale większe ryzyko sercowo‑naczyniowe | |
| Ketoprofen | 50–100 mg co 8 h | Ketonal, Profenid | Działa szybko, ryzyko żołądkowe | |
| NLPZ miejscowe | Diklofenak (żel) | 2–4 g żelu 3–4× dziennie | Voltaren Emulgel, Diclac Lipogel | Bezpieczniejsze niż doustne, dobre w OA kolana, ręki |
| Ketoprofen (żel) | 2–4 g żelu 2–3× dziennie | Fastum, Ketonal Active | Uwaga na fotouczulenie | |
| Paracetamol | Paracetamol | 500–1000 mg co 6–8 h, max 3–4 g/d | Apap, Panadol, Paracetamol Polfa | Bezpieczny dla żołądka, słabszy przeciwzapalnie |
| Inhibitory COX‑2 | Celekoksyb | 200 mg/d lub 100 mg 2× dziennie | Celebrex | Mniejsze ryzyko żołądkowe, uwaga na sercowo‑naczyniowe |
| Etorykoksyb | 30–90 mg/d | Arcoxia | Silny, stosowany w OA i RZS | |
| Glikokortykosteroidy dostawowe | Metyloprednizolon, Triamcynolon | 20–40 mg do dużego stawu, jednorazowo | Depo‑Medrol, Polcortolon | Tylko w ostrych wysiękach, nie nadużywać |
| Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARDs) | Metotreksat | 7,5–25 mg raz w tygodniu | Methotrexat Ebewe, Trexan | Podstawa w RZS, wymaga monitorowania |
| Sulfasalazyna | 500–1000 mg 2–3× dziennie | Sulfasalazin EN | Alternatywa w RZS, spondyloartropatiach | |
| Leflunomid | 10–20 mg/d | Arava | DMARD w RZS | |
| Leki biologiczne | Adalimumab | 40 mg s.c. co 2 tyg. | Humira, Amgevita | W RZS, ŁZS, ZZSK – terapia specjalistyczna |
| Etanercept | 50 mg s.c. raz w tyg. | Enbrel | W chorobach zapalnych stawów | |
| Dna moczanowa | Allopurynol | 100–300 mg/d | Zyloric, Allupol | Obniża kwas moczowy, profilaktyka napadów |
| Kolchicyna | 0,5–1 mg co 8–12 h (max 3 mg/d) | Colchicum Dispert | W ostrym napadzie dny, ograniczone stosowanie |
Najważniejsze uwagi
- Dawkowanie zawsze musi być dostosowane przez lekarza do wieku, masy ciała, chorób współistniejących i ryzyka działań niepożądanych.
- NLPZ doustne są skuteczne, ale obciążają żołądek, nerki i układ sercowo‑naczyniowy – preferowane są krótkie kuracje.
- NLPZ miejscowe są bezpieczniejsze i zalecane w chorobie zwyrodnieniowej stawów obwodowych.
- Paracetamol jest bezpieczny dla żołądka, ale ma słabsze działanie przeciwzapalne.
- DMARDs i leki biologiczne stosuje się w chorobach zapalnych (RZS, spondyloartropatie) – wymagają ścisłej kontroli specjalistycznej.
- Glikokortykosteroidy dostawowe stosuje się w ostrych wysiękach – nie wolno nadużywać.
- Dna moczanowa wymaga leczenia przyczynowego (allopurynol) i doraźnego (kolchicyna, NLPZ).
Źródła
Osteoarthritis: Symptoms, Diagnosis, and Treatment – Strona informacyjna Arthritis Foundation opisująca przyczyny, objawy, diagnostykę i opcje leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów.
https://www.arthritis.org/diseases/osteoarthritis
Choroba zwyrodnieniowa stawów – leczenie – Rekomendacje i kliniczne wytyczne dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów na portalu Medycyna Praktyczna.
https://www.mp.pl/bol/wytyczne/75358,choroba-zwyrodnieniowa-stawow-leczenie
Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management – Oficjalne wytyczne NICE dotyczące diagnostyki oraz postępowania klinicznego w osteoartrozie dorosłych.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng226
Osteoarthritis – Primer naukowy w Nature Reviews Disease Primers przedstawiający epidemiologię, patofizjologię, diagnostykę i zarządzanie chorobą zwyrodnieniową stawów.
https://www.nature.com/articles/s41572-025-00594-6
An up-to-date clinical update on management of osteoarthritis – Artykuł naukowy na PubMed Central omawiający aktualne metody postępowania w osteoartrozie.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8626656/
