t
FORMULARZ EXPRESS

Nie masz czasu chorować?

I nie masz czasu iść do lekarza? Spokojnie – wypełnienie formularza zajmie mniej niż 2 minuty.

Napisz, w czym możemy pomóc

Czy masz już konkretny lek na myśli?
Czy chcesz dodać drugi lek?
Czy chcesz dodać trzeci lek?
Czy występują alergie?
Czy występują choroby przewlekłe?
Czy stosujesz jakieś leki na stałe?
Proszę potwierdzić, że wnioskowane leki są w ramach włączenia leczenia?
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 5.
Wybrana usługa to e-konsultacja z lekarzem online z możliwością uzyskania e-recepty w ramach kontynuacji leczenia. W związku z tym, że wnioskowany lek powinien być stosowany na stałe, załączenie dokumentacji jest obowiązkowe.
Jak szybko potrzebujesz odpowiedzi?

Jak możemy się z Tobą skontaktować?

Adres zamieszkania
Chcę mieć dostęp do historii konsultacji

Jeszcze tylko formalności

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia, (Zaznaczając to okienko akceptujesz wszystkie zgody poniżej(