Migrena to przewlekła choroba neurologiczna z napadowymi bólami głowy, najczęściej jednostronnymi, pulsującymi, nasilającymi się przy wysiłku i aktywności. Towarzyszą jej fotofobia, fonofobia, nudności, wymioty, nadwrażliwość na zapachy, a u części chorych odwracalne objawy neurologiczne zwane aurą. Wymaga precyzyjnego rozpoznania według kryteriów ICHD‑3, oceny obciążeń i czynników wyzwalających, a także zróżnicowanego leczenia: przerywania napadu (acute), zapobiegania (preventive), strategii przeciw nadużywaniu leków oraz modyfikacji stylu życia.
Epidemiologia i znaczenie kliniczne migreny
Migrena jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych na świecie. Szacuje się, że dotyczy około 12–15% populacji, przy czym występuje 2–3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Pierwsze napady najczęściej pojawiają się w młodym wieku dorosłym, a szczyt zachorowań przypada na okres największej aktywności zawodowej i rodzinnej.
Według danych WHO (Global Burden of Disease) migrena znajduje się w czołówce przyczyn lat przeżytych z niepełnosprawnością (YLD) u osób poniżej 50. roku życia. Szczególnie obciążająca jest migrena przewlekła, która dotyczy około 1–2% populacji, ale odpowiada za nieproporcjonalnie wysokie koszty zdrowotne, absencję zawodową oraz obniżenie jakości życia.
Definicja, podtypy i kryteria rozpoznania (ICHD‑3)
- Definicja: napadowy ból głowy trwający 4–72 h, o charakterze pulsującym, umiarkowanym do silnego, z nasileniem przy aktywności fizycznej i typowymi objawami towarzyszącymi.
- Podtypy migreny:
- Migrena bez aury: najczęstsza; brak poprzedzających objawów ogniskowych.
- Migrena z aurą: przemijające objawy neurologiczne (wzrokowe, czuciowe, mowy/językowe, rzadziej ruchowe), rozwijające się stopniowo 5–20 min, trwające zwykle ≤60 min, po których pojawia się ból.
- Przewlekła migrena: ból głowy przez ≥15 dni/miesiąc przez ≥3 miesiące, z cechami migreny w ≥8 dniach/miesiąc.
- Migrena menstruacyjna: napady w oknie okołomenstruacyjnym; czysta menstruacyjna lub związana z miesiączką.
- Migrena z powikłaniami: stan migrenowy (status), migrena z długotrwałą aurą, migrainous infarction (rzadko), napady wywołane lekami/hormonami.
- Kryteria ICHD‑3 (bez aury):
- Ból: 4–72 h, spełnia ≥2 z: jednostronny, pulsujący, umiarkowany/silny, nasila się przy zwykłej aktywności.
- Objawy: ≥1 z: nudności/wymioty, fotofobia i fonofobia.
- Nawroty: ≥5 napadów w wywiadzie, brak lepszego wyjaśnienia inną chorobą.
Patofizjologia i czynniki wyzwalające
- Mechanizmy:
- Neurogenne zapalenie opon: aktywacja układu trójdzielno‑naczyniowego, uwalnianie CGRP, substancji P i NO, rozszerzenie naczyń oponowych, sensytyzacja obwodowa/centralna.
- Aura: fala korowej depresji aktywności (cortical spreading depression) przebiegająca przez korę wzrokową/somatosensoryczną.
- Modulacja pniowa: jądra szwu, locus coeruleus, istota szara okołowodociągowa – zaburzenia antynocycepcji.
- Czynniki wyzwalające:
- Hormonalne: spadek estrogenów (menstruacja), antykoncepcja/HTZ u części pacjentek.
- Styl życia: brak snu, odwodnienie, pomijanie posiłków, nadmierny wysiłek, jet lag.
- Bodźce: intensywne światło, hałas, zapachy, zmiany pogody/ciśnienia.
- Pokarmy/napoje: alkohol (szczególnie czerwone wino), sery dojrzewające, czekolada, glutaminiany, azotany – wrażliwość indywidualna.
- Stres i „let‑down”: napad po ustąpieniu stresu; cykliczna podatność.
- Komorbidności:
- Psychiczne: lęk, depresja, zaburzenia snu – nasilają częstość napadów.
- Somatyczne: zespół jelita drażliwego, fibromialgia, otyłość, astma, nadwrażliwość sensoryczna; częściej MOH (bóle z nadużywania leków).
- Naczyniowe: u migreny z aurą – nieznacznie wyższe ryzyko udaru niedokrwiennego (modyfikowalne czynniki: palenie, estrogeny).
Obraz kliniczny i czerwone flagi
- Fazy napadu:
- Prodromalna: ziewanie, zmiany nastroju, łaknienie, wrażliwość na bodźce godziny/dni przed bólem.
- Aura: mroczki, błyski, skotoma, parestezje „wędrujące”, zaburzenia mowy; narastanie w ciągu minut, pełna odwracalność.
- Ból: jednostronny, pulsujący, nasilający się przy ruchu; często z nudnościami, fotofobią/fonofobią, allodynią skórną.
- Postdromalna („migraine hangover”): zmęczenie, „mgła” poznawcza, nadwrażliwość.
- Odmienne fenotypy:
- Vestibular migraine: zawroty, nietolerancja ruchu/obrotu, nudności, z/bez bólu.
- Hemiplegic migraine: przemijający niedowład; wymaga ścisłego różnicowania neurologicznego.
- Czerwone flagi (pilna diagnostyka):
- Nowy, nagły „ból piorunujący”, najcięższy w życiu (SAH?).
- Zmiana charakteru bólu, narastająca częstość i ciężkość bez wyjaśnienia.
- Objawy ogniskowe utrzymujące się >60 min, zaburzenia świadomości, wywiad nowotworu, gorączka, sztywność karku.
- Początek po 50. roku życia, immunosupresja, ciąża/połóg z nowym wzorcem bólu.
- Udarowe czynniki: migrena z aurą + palenie/estrogeny – wymaga oceny ryzyka.
Diagnostyka i różnicowanie
- Rozpoznanie kliniczne: oparte o ICHD‑3, dzienniczek bólu, fenotyp napadów, obecność aury, liczba dni bólowych/miesiąc.
- Badania dodatkowe: zlecane tylko przy czerwonych flagach lub nietypowym przebiegu.
- Obrazowanie (MR/CT): w czerwonych flagach, nowy ogniskowy ubytek, pierwszy najcięższy ból, zmiany neurologiczne utrzymujące się, uraz.
- Badania laboratoryjne: selektywnie (infekcja, choroby ogólnoustrojowe).
- Różnicowanie:
- Napięciowy ból głowy: uciskowy, obustronny, bez fotofonofobii i nudności.
- Klasterowy: oczodołowy, bardzo silny, z objawami autonomicznymi (łzawienie, przekrwienie, wyciek z nosa).
- Wtórne bóle: zapalenie zatok (rzadziej niż sądzi się), jaskra, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, neuralgie, infekcje OUN.
Leczenie doraźne (przerywanie napadu)
- Zasady ogólne:
- Wczesne podanie: im wcześniej, tym większa skuteczność (szczególnie leki swoiste).
- Odpowiednia forma: doustna, podjęzykowa, donosowa, podskórna – dobór do nasilenia nudności/wymiotów.
- Unikanie nadużycia: ograniczanie liczby dni z lekami przeciwbólowymi/tryptanami, aby zapobiec MOH.
- Grupy leków:
- NLPZ/analgetyki: skuteczne w napadach łagodnych–umiarkowanych; łączenie z lekami przeciwwymiotnymi poprawia biodostępność.
- Tryptany: leki swoiste (agonisty 5‑HT1B/1D) – sumatryptan, zolmitryptan, rizatryptan, eletriptan itd.; przeciwwskazane w chorobach naczyniowych; alternatywne drogi podania przy silnych napadach z wymiotami.
- Gepanty (doraźnie): antagoniści CGRP (ubrogepant, rimegepant) – dla pacjentów, którzy nie tolerują tryptanów lub mają przeciwwskazania naczyniowe.
- Ditany: lasmiditan (agonista 5‑HT1F) – brak działania naczynioskurczowego; możliwa senność/zawroty, zalecana ostrożność w aktywnościach.
- Przeciwwymiotne: metoklopramid, prochlorperazyna/domperidon – redukują nudności, poprawiają wchłanianie leków.
- Postępowanie w status migrainosus (≥72 h):
- Strategie eskalacji: płyny dożylne, leki przeciwwymiotne, neuroleptyki, magnez, kwas walproinowy, steroidy w wybranych sytuacjach; rozważenie hospitalizacji.
Leczenie profilaktyczne (zapobieganie napadom)
- Kiedy wdrażać:
- ≥4 napady/miesiąc lub ≥8 dni bólowych/miesiąc, ciężkie napady z istotnym upośledzeniem, nieskuteczność/nieakceptowalne działania niepożądane leczenia doraźnego, MOH, wyraźny związek z miesiączką.
- Klasyczne leki profilaktyczne:
- Beta‑blokery: propranolol, metoprolol – skuteczne w redukcji częstości napadów.
- Przeciwpadaczkowe: topiramat, kwas walproinowy – efektywne w migrenie przewlekłej/epizodycznej; monitorowanie tolerancji.
- Antydepresyjne: amitryptylina (szczególnie przy bezsenności, napięciu, allodynii).
- Antagoniści kanału wapniowego: flunaryzyna – skuteczna u części pacjentów (dostępność lokalna).
- Nowoczesne terapie anty‑CGRP:
- Przeciwciała monoklonalne: erenumab (receptor CGRP), fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab (ligand CGRP) – wysoka skuteczność i tolerancja, także w przewlekłej migrenie i u pacjentów po nieskuteczności ≥2 klas leków.
- Gepanty w profilaktyce: atogepant (codziennie), rimegepant (co drugi dzień u części pacjentów) – doustne, dobra tolerancja.
- Dodatkowe interwencje:
- Toksyna botulinowa typu A: u przewlekłej migreny (≥15 dni/miesiąc) – schemat PREEMPT; redukuje dni bólowe i nasilenie.
- Neuromodulacja nieinwazyjna: TMS, tVNS, Nerivio (zewnętrzna neuromodulacja nerwu ramiennego) – dla wybranych pacjentów.
- Zasady stosowania:
- Stopniowa titracja: aby zminimalizować działania niepożądane.
- Ocena skuteczności po 8–12 tygodniach: decyzja o kontynuacji/zmianie.
- Cele: ≥50% redukcji dni bólowych, poprawa funkcjonowania, zmniejszenie zapotrzebowania na leki doraźne
Najczęstsze błędy i pułapki w leczeniu migreny
W praktyce klinicznej skuteczność terapii migreny bywa ograniczana przez typowe błędy:
- zbyt późne przyjmowanie leków doraźnych, po rozwinięciu się pełnego napadu,
- nadużywanie NLPZ lub tryptanów, prowadzące do bólu głowy z nadużywania leków (MOH),
- brak leczenia profilaktycznego mimo spełniania kryteriów jego wdrożenia,
- stosowanie tryptanów u pacjentów z przeciwwskazaniami sercowo-naczyniowymi,
- mylenie migreny z bólem „zatokowym”, co skutkuje nieskuteczną antybiotykoterapią,
- nieuwzględnianie czynników hormonalnych i zaburzeń snu jako istotnych wyzwalaczy.
Świadome unikanie tych błędów istotnie zwiększa skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko przewlekłości choroby.
Strategie niefarmakologiczne i modyfikacja stylu życia
- Higiena snu i rytmu dobowego: stałe pory, odpowiednia długość snu, unikanie światła niebieskiego wieczorem.
- Nawodnienie i regularne posiłki: unikanie hipoglikemii/odwodnienia jako wyzwalaczy.
- Aktywność fizyczna: wysiłek aerobowy 3–4 razy/tydzień – redukcja częstości napadów; ostrożność przy intensywnych interwałach (możliwy trigger).
- Redukcja stresu: CBT, mindfulness, biofeedback, techniki oddechowe; praca nad „let‑down” po stresie.
- Dieta i suplementacja (uzgodniona z lekarzem): magnez, ryboflawina (B2), koenzym Q10 – możliwy umiarkowany efekt; identyfikacja indywidualnych pokarmowych wyzwalaczy zamiast sztywnych eliminacji.
- Środowisko i bodźce: kontrola ekspozycji na światło (filtry, okulary), hałas, zapachy; ergonomia pracy przy ekranie.
Sytuacje szczególne
- Migrena menstruacyjna:
- Mapowanie cyklu: przewidywanie okna ryzyka; strategie krótkoterminowej profilaktyki okołomenstruacyjnej.
- Hormony: rozważenie modyfikacji antykoncepcji u pacjentek z aurą (ryzyko naczyniowe); decyzje indywidualne z lekarzem.
- Ciąża i laktacja:
- Bezpieczeństwo: preferencja metod niefarmakologicznych; ostrożność w doborze leków doraźnych; konsultacja lekarska przed każdą terapią.
- Migrena u dzieci i młodzieży:
- Fenotyp: częściej obustronna, krótsza; większy udział objawów żołądkowo‑jelitowych.
- Postępowanie: edukacja, higiena snu, aktywność, wybrane leki doraźne i profilaktyczne zgodnie z pediatrycznymi wytycznymi; unikanie MOH.
- Migrena przewlekła i MOH (medication‑overuse headache):
- Rozpoznanie: ból ≥15 dni/miesiąc z nadużywaniem leków doraźnych (przekroczenie progów zależnych od klasy).
- Leczenie: plan odstawienia/ograniczenia leków doraźnych, szybkie wdrożenie skutecznej profilaktyki, wsparcie behawioralne; możliwa krótkoterminowa pomostowa terapia.
FAQ – najczęściej zadawane pytania
- Czy migrena jest chorobą genetyczną?
- Tak: istnieje silna podatność rodzinna; ekspresja objawów zależy od czynników środowiskowych i stylu życia.
- Kiedy rozważyć profilaktykę?
- Gdy: częste/ciężkie napady, nieskuteczność leczenia doraźnego, MOH, istotne upośledzenie funkcjonowania; celem jest zmniejszenie liczby dni bólowych i poprawa jakości życia.
- Co zrobić, gdy tryptany nie działają lub są przeciwwskazane?
- Opcje: gepanty (ubrogepant/rimegepant) lub ditany (lasmiditan); dobór zależy od profilu klinicznego i bezpieczeństwa.
- Czy migrena z aurą zwiększa ryzyko udaru?
- Niewielkie zwiększenie ryzyka dotyczy części pacjentek; kluczowe jest ograniczenie czynników modyfikowalnych (palenie, estrogenowa antykoncepcja).
- Jak zapobiec „bólowi z nadużywania leków”?
- Kontrola: limity dni z lekami doraźnymi, wczesne wdrożenie profilaktyki, monitorowanie dzienniczkiem; edukacja o ryzyku MOH.
- Czy można uprawiać sport przy migrenie?
- Tak: regularny umiarkowany wysiłek jest korzystny; planuj treningi i nawodnienie, unikaj gwałtownych zmian intensywności, rozgrzewka jest kluczowa.
Kiedy pilnie skonsultować się z lekarzem
Natychmiastowej diagnostyki wymagają sytuacje, w których ból głowy:
- pojawia się nagle jako najsilniejszy w życiu („ból piorunujący”),
- ma nowy charakter lub szybko narasta u osoby bez wcześniejszej migreny,
- towarzyszą mu utrzymujące się objawy ogniskowe, zaburzenia świadomości lub gorączka,
- rozpoczyna się po 50. roku życia,
- występuje u pacjentów z chorobami nowotworowymi lub immunosupresją,
- pojawia się w ciąży lub połogu w nowym schemacie.
Informacja dla pacjenta
Leczenie migreny powinno być indywidualnie dobrane przez lekarza na podstawie obrazu klinicznego, chorób współistniejących i tolerancji leków. Powyższe informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują konsultacji medycznej.
Podsumowanie
Migrena to złożona choroba wymagająca połączenia leczenia doraźnego, skutecznej profilaktyki i mądrej modyfikacji stylu życia. Dokładne rozpoznanie fenotypu (z/bez aury, przewlekła, vestibular, menstruacyjna), identyfikacja wyzwalaczy oraz zapobieganie MOH są fundamentem skutecznej strategii. Nowoczesne terapie ukierunkowane na szlak CGRP oraz neuromodulacja znacznie poszerzyły możliwości leczenia, pozwalając wielu pacjentom na wyraźną poprawę funkcjonowania.
Źródła i wytyczne
International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3).
European Academy of Neurology (EAN). Guidelines on the management of migraine.
American Headache Society (AHS). Consensus Statement on Migraine Prevention and Acute Treatment.
World Health Organization (WHO). Global Burden of Disease – Migraine.
NICE (UK). Headaches in over 12s: diagnosis and management.
